Pytania wstępne
1. Płeć:
wybierz
Kobieta
Mężczyzna
2. Wiek:
3. Stan cywilny:
wybierz
Panna/kawaler
Zamężna/żonaty
Rozwiedziona/rozwiedziony lub w separacji
Wdowiec
4. Miejsce zamieszkania:
wybierz
Wieś
Miasto do 5 tys. mieszkańców
Miasto od 5 do 50 tys. mieszkańców
Miasto od 50 do 200 tys. mieszkańców
Miasto powyżej 200 tys. mieszkańców
5. Wykształcenie:
wybierz
Podstawowe
Zawodowe
Średnie
Niepełne wyższe
Wyższe
6. Czy leczy się Pan/Pani z powodu następujących chorób?
wybierz
Choroby serca
Choroby nerek
Cukrzyca
Nadciśnienie tętnicze
Zaburzenia endokrynologiczne
Choroby ortopedyczne
Choroba nowotworowa
Inne poważne choroby
Nie choruję
7. Czy pali Pani/Pan papierosy?
wybierz
Tak, palę obecnie
Obecnie nie palę, ale paliłam/łem w przeszłości
Nigdy nie paliłam/em
8. Jak często pije Pani/Pan napoje zawierające alkohol?
wybierz
Nigdy
Raz w miesiącu lub rzadziej
2 do 4 razy w miesiącu
2 do 3 razy w tygodniu
4 razy w tygodniu lub częściej
9. Czy kiedykolwiek podejmowała Pani/podejmował Pan leczenie detoksykacyjne lub odwykowe?
Nie
Tak
10. Czy kiedykolwiek chorowała Pani/chorował Pan na depresję (lekarz postawił rozpoznanie, była Pani/był Pan z tego powodu leczony i/lub leżała Pani/leżał Pan w szpitalu?
Nie
Tak
11. Czy w Pani/Pana bliskiej rodzinie są osoby, które cierpią na zaburzenia psychiczne?
Nie
Tak
12. Jak oceniłaby/łby Pani/Pan swoją sytuację rodzinną?
wybierz
Jako bardzo dobrą
Jako dość dobrą, między mną a moimi bliskimi rzadko dochodzi do konfliktów
W mojej rodzinie często zdarzają się konflikty, sytuacja rodzinna jest trudna
Moja sytuacja rodzinna jest bardzo trudna, prawie nie utrzymuję lub zupełnie nie utrzymuję kontaktu ze swoją rodziną
13. Jak często ma Pani/Pan poczucie osamotnienia w swoim życiu?
wybierz
Nigdy
Rzadko
Czasem
Często
Niemal przez cały czas, czuję się bardzo samotna/y
14. Jak ocenia Pani/Pan swoją sytuację ekonomiczną?
wybierz
Jako bardzo dobrą
Jako dobrą, nie mam większych problemów finansowych
Jako średnią, mam pewne problemy finansowe, ale wystarcza mi pieniędzy na pokrycie podstawowych wydatków i potrzeb
Jako złą, mam duże trudności finansowe, bywa, że nie wystarcza mi pieniędzy na pokrycie niezbędnych wydatków (np. czynsz, jedzenie, leki)
15. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy doświadczyła Pani/doświadczył Pan któregoś z wymienionych wydarzeń (proszę zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi)?
Śmierć współmałżonka/partnera
Rozwód
Separacja
Śmierć członka rodziny
Ciężka choroba lub uraz
Pobyt w areszcie/więzieniu
Utrata pracy
Ciężka choroba partnera lub członka rodziny
Zmiana pracy, zmiana branży, rozpoczęcie nowej pracy
Nie wystąpiło żadne z wymienionych wydarzeń
Dalej